ข่าว

สาเหตุหลักของการเสียชีวิตจากโรคหัวใจ ได้แก่ ภาวะหัวใจล้มเหลวและภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดร้ายแรงที่เกิดจากภาวะหัวใจห้องล่างสั่นพลิ้ว ผลการทดลอง RAFT ซึ่งตีพิมพ์ในวารสาร NEJM ในปี พ.ศ. 2553 แสดงให้เห็นว่าการใช้เครื่องกระตุกหัวใจไฟฟ้าชนิดฝัง (ICD) ร่วมกับการรักษาด้วยยาที่เหมาะสมร่วมกับการประสานจังหวะการเต้นของหัวใจ (CRT) ช่วยลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตหรือการรักษาตัวในโรงพยาบาลเนื่องจากภาวะหัวใจล้มเหลวได้อย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตาม การติดตามผลเพียง 40 เดือน ณ เวลาที่ตีพิมพ์ ยังไม่ชัดเจนถึงคุณค่าในระยะยาวของกลยุทธ์การรักษานี้

ด้วยการเพิ่มขึ้นของการรักษาที่มีประสิทธิภาพและการขยายระยะเวลาการใช้ยา ประสิทธิภาพทางคลินิกของผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีเศษส่วนการบีบตัวต่ำจึงได้รับการปรับปรุงให้ดีขึ้น โดยทั่วไปแล้ว การทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมจะประเมินประสิทธิภาพของการรักษาเป็นระยะเวลาจำกัด และประสิทธิภาพในระยะยาวอาจประเมินได้ยากหลังจากการทดลองสิ้นสุดลง เนื่องจากผู้ป่วยในกลุ่มควบคุมอาจข้ามไปยังกลุ่มทดลองได้ ในทางกลับกัน หากมีการศึกษาการรักษาใหม่ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวระยะลุกลาม ประสิทธิภาพของการรักษาอาจปรากฏชัดเจนในไม่ช้า อย่างไรก็ตาม การเริ่มการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ ก่อนที่อาการของภาวะหัวใจล้มเหลวจะรุนแรงน้อยลง อาจส่งผลดีต่อผลลัพธ์อย่างมีนัยสำคัญยิ่งขึ้นหลังจากการทดลองสิ้นสุดลงหลายปี

RAFT (Resynchronisation-Defibrillation Therapy Trial in Ambed Heart Failure) ซึ่งประเมินประสิทธิภาพทางคลินิกของ cardiac resynchronisation (CRT) พบว่า CRT มีประสิทธิภาพในผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลวคลาส II ส่วนใหญ่ของสมาคมโรคหัวใจนิวยอร์ก (NYHA) โดยติดตามผลเฉลี่ย 40 เดือน CRT ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตและการรักษาตัวในโรงพยาบาลในผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว หลังจากติดตามผลเฉลี่ยเกือบ 14 ปีในศูนย์วิจัย 8 แห่งที่มีจำนวนผู้ป่วยเข้าร่วมมากที่สุดในการทดลอง RAFT ผลการศึกษาแสดงให้เห็นถึงอัตราการรอดชีวิตที่ดีขึ้นอย่างต่อเนื่อง

ในการทดลองสำคัญที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว NYHA ระดับ III หรือภาวะหัวใจล้มเหลวแบบเคลื่อนที่ระดับ IV พบว่า CRT ช่วยลดอาการ เพิ่มสมรรถภาพในการออกกำลังกาย และลดการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หลักฐานจากการทดลอง CARE-HF (heart Resynchronization – Heart Failure) แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยที่ได้รับ CRT ร่วมกับยามาตรฐาน (โดยไม่ใช้เครื่องกระตุกหัวใจไฟฟ้าชนิดฝังใน [ICD]) มีชีวิตยืนยาวกว่าผู้ป่วยที่ได้รับยาเพียงอย่างเดียว การทดลองเหล่านี้แสดงให้เห็นว่า CRT ช่วยลดภาวะลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วและการปรับโครงสร้างของหัวใจ และปรับปรุงอัตราการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย อย่างไรก็ตาม ประโยชน์ทางคลินิกของ CRT ในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว NYHA ระดับ II ยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน จนถึงปี พ.ศ. 2553 ผลการทดลอง RAFT แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยที่ได้รับ CRT ร่วมกับ ICD (CRT-D) มีอัตราการรอดชีวิตที่ดีกว่าและเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลน้อยกว่าผู้ป่วยที่ได้รับ ICD เพียงอย่างเดียว

ข้อมูลล่าสุดชี้ให้เห็นว่าการกระตุ้นหัวใจโดยตรงในบริเวณแขนงซ้ายของมัดหัวใจ (left bundle branch) แทนที่จะวางสาย CRT ผ่านไซนัสโคโรนารี สามารถให้ผลลัพธ์ที่เท่าเทียมกันหรือดีกว่า ดังนั้นความสนใจในการรักษาด้วย CRT ในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวระดับเล็กน้อยอาจเพิ่มสูงขึ้นอีก การทดลองแบบสุ่มขนาดเล็กที่ใช้เทคนิคนี้ในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ในการใช้ CRT และมีอัตราส่วนการขับเลือดออกจากหัวใจห้องล่างซ้ายน้อยกว่า 50% แสดงให้เห็นว่ามีโอกาสสูงที่จะใส่สายสำเร็จและมีอัตราส่วนการขับเลือดออกจากหัวใจห้องล่างซ้ายที่ดีขึ้นกว่าผู้ป่วยที่ได้รับ CRT แบบเดิม การปรับปรุงสายกระตุ้นหัวใจและปลอกสายสวนให้เหมาะสมยิ่งขึ้นสามารถปรับปรุงการตอบสนองทางสรีรวิทยาต่อ CRT และลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด

ในการทดลอง SOLVD ผู้ป่วยที่มีอาการหัวใจล้มเหลวที่รับประทานยาอีนาลาพริลมีอัตราการรอดชีวิตนานกว่ากลุ่มที่รับประทานยาหลอกในระหว่างการทดลอง แต่หลังจากการติดตามผลเป็นเวลา 12 ปี อัตราการรอดชีวิตของกลุ่มที่ได้รับยาอีนาลาพริลลดลงจนอยู่ในระดับใกล้เคียงกับกลุ่มที่ได้รับยาหลอก ในทางตรงกันข้าม ในกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ กลุ่มที่ได้รับยาอีนาลาพริลไม่มีอัตราการรอดชีวิตในการทดลอง 3 ปีมากกว่ากลุ่มที่ได้รับยาหลอก แต่หลังจากการติดตามผลเป็นเวลา 12 ปี ผู้ป่วยเหล่านี้มีแนวโน้มอัตราการรอดชีวิตสูงกว่ากลุ่มที่ได้รับยาหลอกอย่างมีนัยสำคัญ แน่นอนว่าหลังจากสิ้นสุดระยะเวลาการทดลอง ยา ACE inhibitor ถูกนำมาใช้อย่างแพร่หลาย

จากผลการศึกษาของ SOLVD และการทดลองโรคหัวใจล้มเหลวที่สำคัญอื่นๆ แนวทางปฏิบัติแนะนำให้เริ่มใช้ยาสำหรับภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีอาการก่อนที่จะปรากฏอาการของภาวะหัวใจล้มเหลว (ระยะ B) แม้ว่าผู้ป่วยในการทดลอง RAFT จะมีอาการหัวใจล้มเหลวเพียงเล็กน้อยในขณะที่เข้าร่วมการศึกษา แต่เกือบ 80 เปอร์เซ็นต์เสียชีวิตหลังจาก 15 ปี เนื่องจาก CRT สามารถปรับปรุงการทำงานของหัวใจ คุณภาพชีวิต และการรอดชีวิตของผู้ป่วยได้อย่างมีนัยสำคัญ หลักการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวตั้งแต่เนิ่นๆ จึงอาจรวมถึง CRT โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อเทคโนโลยี CRT ได้รับการพัฒนาและมีความสะดวกและปลอดภัยมากขึ้น สำหรับผู้ป่วยที่มีอัตราส่วนการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายต่ำ โอกาสที่อัตราบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายจะเพิ่มขึ้นด้วยยาเพียงอย่างเดียวจะน้อยลง ดังนั้นจึงสามารถเริ่ม CRT ได้โดยเร็วที่สุดหลังจากการวินิจฉัยภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายถูกบล็อก การระบุผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวห้องล่างซ้ายผิดปกติที่ไม่มีอาการผ่านการคัดกรองไบโอมาร์กเกอร์ อาจช่วยส่งเสริมการใช้วิธีการรักษาที่มีประสิทธิภาพ ซึ่งอาจนำไปสู่อัตราการรอดชีวิตที่ยาวนานขึ้นและมีคุณภาพสูง

ควรสังเกตว่านับตั้งแต่มีการรายงานผลเบื้องต้นของการทดลอง RAFT พบว่ามีความก้าวหน้ามากมายในการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวด้วยยา รวมถึงยาต้านเอนเคฟาลินและยาต้าน SGLT-2 CRT สามารถปรับปรุงการทำงานของหัวใจได้ แต่ไม่เพิ่มภาระการทำงานของหัวใจ และคาดว่าจะมีบทบาทเสริมในการรักษาด้วยยา อย่างไรก็ตาม ผลของ CRT ต่อการรอดชีวิตของผู้ป่วยที่ได้รับยาตัวใหม่นี้ยังไม่ชัดเจน