ข่าว

เมื่อความท้าทายด้านอาชีพ ปัญหาความสัมพันธ์ และแรงกดดันทางสังคมทวีความรุนแรงขึ้น ภาวะซึมเศร้าอาจยังคงอยู่ต่อไป ในผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านอาการซึมเศร้าเป็นครั้งแรก มีผู้ป่วยน้อยกว่าครึ่งหนึ่งที่หายจากอาการได้อย่างยั่งยืน แนวทางการเลือกใช้ยาหลังจากการรักษาด้วยยาต้านอาการซึมเศร้าครั้งที่สองล้มเหลวนั้นแตกต่างกันไป โดยชี้ให้เห็นว่าแม้จะมียาหลายชนิดให้เลือกใช้ แต่ก็มีความแตกต่างกันเพียงเล็กน้อย ในบรรดายาเหล่านี้ มีหลักฐานสนับสนุนมากที่สุดที่บ่งชี้ว่ายาต้านโรคจิตชนิดผิดปกติเพิ่มขึ้น

ในการทดลองล่าสุด มีการรายงานข้อมูลจากการทดลอง ESCAPE-TRD การทดลองนี้ประกอบด้วยผู้ป่วยโรคซึมเศร้า 676 รายที่ไม่ตอบสนองต่อยาต้านโรคซึมเศร้าอย่างน้อยสองชนิดอย่างมีนัยสำคัญ และยังคงรับประทานยาในกลุ่ม selective serotonin reuptake inhibitor หรือ serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor เช่น venlafaxine หรือ duloxetine วัตถุประสงค์ของการทดลองนี้คือการเปรียบเทียบประสิทธิภาพของสเปรย์พ่นจมูก esketamine กับยา quetiapine แบบออกฤทธิ์ช้า จุดยุติหลักคือการสงบอาการที่ 8 สัปดาห์หลังจากการสุ่ม (การตอบสนองระยะสั้น) และจุดยุติรองที่สำคัญคือการไม่กลับมาเป็นซ้ำที่ 32 สัปดาห์หลังจากการสงบอาการที่ 8 สัปดาห์

ผลการศึกษาแสดงให้เห็นว่ายาทั้งสองชนิดมีประสิทธิภาพดีเป็นพิเศษ แต่สเปรย์พ่นจมูกเอสเคตามีนมีประสิทธิภาพมากกว่าเล็กน้อย (27.1% เทียบกับ 17.6%) (รูปที่ 1) และมีผลข้างเคียงน้อยกว่าจนต้องหยุดการรักษาในการทดลอง ประสิทธิภาพของยาทั้งสองชนิดเพิ่มขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป: ภายในสัปดาห์ที่ 32 ผู้ป่วยในกลุ่มสเปรย์พ่นจมูกเอสเคตามีนและกลุ่มควีเทียพีนแบบออกฤทธิ์ช้า 49% และ 33% มีอาการสงบ และ 66% และ 47% ตอบสนองต่อการรักษาตามลำดับ (รูปที่ 2) พบว่ามีอาการกำเริบน้อยมากระหว่างสัปดาห์ที่ 8 และ 32 ในทั้งสองกลุ่มที่ได้รับการรักษา

ลักษณะเด่นของการศึกษานี้คือ ผู้ป่วยที่ถอนตัวออกจากการทดลองได้รับการประเมินว่ามีผลลัพธ์ที่ไม่ดี (กล่าวคือ ถูกจัดกลุ่มร่วมกับผู้ป่วยที่โรคยังไม่สงบหรือกำเริบ) ผู้ป่วยในกลุ่มที่ได้รับควีเทียพีนมีสัดส่วนการหยุดการรักษาสูงกว่ากลุ่มที่ได้รับเอสเคตามีน (40% เทียบกับ 23%) ซึ่งอาจสะท้อนถึงระยะเวลาของอาการวิงเวียนศีรษะและผลข้างเคียงจากการแยกตัวที่สั้นกว่าที่เกี่ยวข้องกับสเปรย์พ่นจมูกเอสเคตามีน และระยะเวลาของอาการง่วงซึมและน้ำหนักตัวที่นานกว่าที่เกี่ยวข้องกับควีเทียพีนแบบออกฤทธิ์ช้า

เป็นการทดลองแบบเปิด หมายความว่าผู้ป่วยรู้ว่าตนเองกำลังใช้ยาชนิดใด ผู้ประเมินที่สัมภาษณ์ทางคลินิกเพื่อประเมินคะแนน Montgomery-Eisenberg Depression Rating Scale คือแพทย์ในพื้นที่ ไม่ใช่บุคลากรทางไกล ยังไม่มีวิธีแก้ไขที่สมบูรณ์แบบสำหรับอคติแบบปิดตาและคาดการณ์ล่วงหน้าที่อาจเกิดขึ้นในการทดลองยาที่มีฤทธิ์ต่อจิตประสาทในระยะสั้น ดังนั้นจึงจำเป็นต้องเผยแพร่ข้อมูลเกี่ยวกับผลของยาต่อสมรรถภาพทางกายและคุณภาพชีวิต เพื่อให้มั่นใจว่าความแตกต่างที่สังเกตได้ในด้านประสิทธิผลนั้นไม่ใช่แค่ผลของยาหลอกเท่านั้น แต่ยังรวมถึงความแตกต่างนั้นมีความหมายทางคลินิกด้วย

ความขัดแย้งที่สำคัญประการหนึ่งของการทดลองดังกล่าวคือ ยาต้านอาการซึมเศร้าดูเหมือนจะทำให้อารมณ์แย่ลงอย่างกะทันหันและเพิ่มแนวโน้มการฆ่าตัวตายในผู้ป่วยจำนวนน้อย SUSTAIN 3 เป็นการศึกษาระยะยาวแบบเปิดต่อยอดจากการทดลอง SUSTAIN ระยะที่ 3 ซึ่งมีการติดตามผู้ป่วยสะสม 2,769 ราย โดย 4.3% พบว่ามีอาการไม่พึงประสงค์ทางจิตเวชร้ายแรงหลังจากผ่านไปหลายปี อย่างไรก็ตาม จากข้อมูลจากการทดลอง ESCAPE-TRD พบว่าผู้ป่วยในกลุ่มที่ได้รับเอสเคตามีนและควีเทียพีนมีสัดส่วนใกล้เคียงกันที่มีอาการไม่พึงประสงค์ทางจิตเวชร้ายแรง

ประสบการณ์จริงกับสเปรย์พ่นจมูกเอสคีตามีนก็น่ายินดีเช่นกัน ภาวะกระเพาะปัสสาวะอักเสบและความบกพร่องทางสติปัญญายังคงเป็นเพียงความเสี่ยงทางทฤษฎีมากกว่าความเสี่ยงที่เกิดขึ้นจริง ในทำนองเดียวกัน เนื่องจากสเปรย์พ่นจมูกต้องให้ผู้ป่วยนอก จึงสามารถป้องกันการใช้เกินขนาดได้ ซึ่งยังช่วยเพิ่มโอกาสในการตรวจติดตามผลอย่างสม่ำเสมออีกด้วย ปัจจุบัน การใช้ร่วมกันระหว่างการใช้เคตามีนชนิดราเซมิกหรือยาอื่นๆ ที่อาจถูกนำมาใช้ในทางที่ผิดระหว่างการใช้สเปรย์พ่นจมูกเอสคีตามีนนั้นยังพบได้ไม่บ่อยนัก แต่ควรเฝ้าระวังความเป็นไปได้นี้อย่างใกล้ชิด

การศึกษานี้มีความหมายอย่างไรต่อการปฏิบัติทางคลินิก? สิ่งสำคัญที่สุดคือ เมื่อผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อยาต้านซึมเศร้าอย่างน้อยสองชนิด โอกาสที่จะหายจากโรคได้อย่างสมบูรณ์ภายในสองเดือนด้วยการเพิ่มยารักษายังคงต่ำ เมื่อพิจารณาถึงความสิ้นหวังของผู้ป่วยบางรายและการดื้อยา ความมั่นใจในการรักษาจึงถูกบั่นทอนลงได้อย่างง่ายดาย ผู้ป่วยโรคซึมเศร้าขั้นรุนแรงตอบสนองต่อยาหรือไม่? ผู้ป่วยไม่มีความสุขทางการแพทย์หรือไม่? การทดลองนี้โดย Reif และคณะ เน้นย้ำถึงความจำเป็นที่แพทย์จะต้องแสดงให้เห็นถึงความมุ่งมั่นและมองโลกในแง่ดีในการรักษา ซึ่งหากปราศจากสิ่งเหล่านี้ ผู้ป่วยจำนวนมากจะได้รับการรักษาไม่เพียงพอ

แม้ว่าความอดทนจะสำคัญ แต่ความรวดเร็วในการรักษาโรคซึมเศร้าก็สำคัญเช่นกัน โดยธรรมชาติแล้วผู้ป่วยต้องการฟื้นตัวให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ เนื่องจากโอกาสที่ผู้ป่วยจะได้รับประโยชน์จะค่อยๆ ลดลงเมื่อการรักษาด้วยยาต้านซึมเศร้าล้มเหลวในแต่ละครั้ง จึงควรพิจารณาเลือกวิธีการรักษาที่มีประสิทธิภาพสูงสุดก่อน หากปัจจัยเดียวที่จะกำหนดว่าควรเลือกยาต้านซึมเศร้าชนิดใดหลังจากการรักษาด้วยยาสองตัวล้มเหลวคือประสิทธิผลและความปลอดภัย การทดลอง ESCAPE-TRD น่าจะสรุปได้อย่างสมเหตุสมผลว่าควรเลือกใช้สเปรย์พ่นจมูกเอสเคตามีนเป็นการรักษาทางเลือกที่สาม อย่างไรก็ตาม การรักษาต่อเนื่องด้วยสเปรย์พ่นจมูกเอสเคตามีนมักต้องมาพบแพทย์สัปดาห์ละครั้งหรือสองครั้ง ดังนั้น ค่าใช้จ่ายและความไม่สะดวกน่าจะเป็นปัจจัยสำคัญที่ส่งผลต่อการใช้ยา

สเปรย์พ่นจมูกเอสเคตามีนจะไม่ใช่ยาต้านกลูตาเมตชนิดเดียวที่นำมาใช้ในทางคลินิก การวิเคราะห์อภิมานล่าสุดชี้ให้เห็นว่ายาเคตามีนชนิดราเซมิกทางหลอดเลือดดำอาจมีประสิทธิภาพมากกว่าเอสเคตามีน และการทดลองเปรียบเทียบขนาดใหญ่สองชิ้นสนับสนุนการใช้ยาเคตามีนชนิดราเซมิกทางหลอดเลือดดำในระยะหลังของการรักษาเพื่อเป็นทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่ต้องได้รับการรักษาด้วยไฟฟ้าชักกระตุ้น ดูเหมือนว่ายาชนิดนี้จะช่วยป้องกันภาวะซึมเศร้าเพิ่มเติมและควบคุมชีวิตของผู้ป่วยได้