ข่าว

ความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์อาจนำไปสู่ภาวะครรภ์เป็นพิษและการคลอดก่อนกำหนด และเป็นสาเหตุสำคัญของการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตของมารดาและทารกแรกเกิด องค์การอนามัยโลก (WHO) แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับแคลเซียมเสริมไม่เพียงพอ ควรได้รับแคลเซียมเสริมวันละ 1,000-1,500 มิลลิกรัม อย่างไรก็ตาม เนื่องจากแคลเซียมเสริมมีปริมาณค่อนข้างมาก การนำคำแนะนำนี้ไปปฏิบัติจึงยังไม่เป็นที่น่าพอใจ

การทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมที่ดำเนินการในอินเดียและแทนซาเนียโดยศาสตราจารย์วาฟี ฟอว์ซี จากคณะสาธารณสุขศาสตร์ มหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ด สหรัฐอเมริกา พบว่าการเสริมแคลเซียมขนาดต่ำในระหว่างตั้งครรภ์ไม่ได้ส่งผลเสียร้ายแรงไปกว่าการเสริมแคลเซียมขนาดสูงในการลดความเสี่ยงของภาวะครรภ์เป็นพิษ ในส่วนของการลดความเสี่ยงของการคลอดก่อนกำหนด การทดลองในอินเดียและแทนซาเนียให้ผลลัพธ์ที่ไม่สอดคล้องกัน

การทดลองทั้งสองครั้งนี้มีผู้เข้าร่วม 11,000 คน อายุ ≥18 ปี อายุครรภ์ < ตั้งแต่เดือนพฤศจิกายน 2561 ถึงเดือนกุมภาพันธ์ 2565 (อินเดีย) และเดือนมีนาคม 2562 ถึงเดือนมีนาคม 2565 (แทนซาเนีย) มารดาที่ตั้งครรภ์ครั้งแรกอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ซึ่งคาดว่าจะอาศัยอยู่ในพื้นที่ทดลองจนถึง 6 สัปดาห์หลังคลอด ได้รับการสุ่มแบ่งกลุ่มเป็น 1:1 ให้ได้รับแคลเซียมเสริมต่ำ (500 มิลลิกรัมต่อวัน + ยาหลอก 2 เม็ด) หรือแคลเซียมเสริมสูง (1500 มิลลิกรัมต่อวัน) จนกว่าจะคลอด จุดยุติหลักคือภาวะครรภ์เป็นพิษและการคลอดก่อนกำหนด (จุดยุติสองจุด) จุดยุติรอง ได้แก่ ความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ ภาวะครรภ์เป็นพิษที่มีอาการรุนแรง การเสียชีวิตจากการตั้งครรภ์ การคลอดบุตรที่เสียชีวิต การคลอดบุตรที่เสียชีวิต น้ำหนักแรกเกิดต่ำ ตัวเล็กเมื่อเทียบกับอายุครรภ์ และการเสียชีวิตของทารกแรกเกิดภายใน 42 วัน จุดยุติด้านความปลอดภัย ได้แก่ การเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลของหญิงตั้งครรภ์ (ด้วยเหตุผลอื่นนอกเหนือจากการคลอดบุตร) และภาวะโลหิตจางรุนแรงในไตรมาสที่สาม ขอบเขตที่ไม่ด้อยกว่าคือความเสี่ยงสัมพันธ์ที่ 1.54 (ครรภ์เป็นพิษ) และ 1.16 (คลอดก่อนกำหนด) ตามลำดับ

สำหรับภาวะครรภ์เป็นพิษ อัตราการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษสะสมของกลุ่มที่ได้รับยา 500 มก. เทียบกับ 1,500 มก. ในการทดลองในอินเดียอยู่ที่ 3.0% และ 3.6% ตามลำดับ (RR 0.84; ช่วงความเชื่อมั่น 95% 0.68~1.03); ในการทดลองในแทนซาเนีย อัตราการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษอยู่ที่ 3.0% และ 2.7% ตามลำดับ (RR 1.10; ช่วงความเชื่อมั่น 95% 0.88~1.36) ทั้งสองการทดลองแสดงให้เห็นว่าความเสี่ยงของภาวะครรภ์เป็นพิษในกลุ่มที่ได้รับยา 500 มก. ไม่ได้รุนแรงกว่ากลุ่มที่ได้รับยา 1,500 มก.

ในกรณีคลอดก่อนกำหนด ในการทดลองในอินเดีย อุบัติการณ์ของกลุ่ม 500 มก. เทียบกับ 1,500 มก. อยู่ที่ 11.4% และ 12.8% ตามลำดับ (RR 0.89; 95% CI 0.80~0.98) โดยที่ความไม่ด้อยกว่าถูกกำหนดไว้ภายในค่าเกณฑ์ที่ 1.54 ในการทดลองในแทนซาเนีย อัตราการคลอดก่อนกำหนดอยู่ที่ 10.4% และ 9.7% ตามลำดับ (RR 1.07; 95% CI 0.95~1.21) เกินค่าเกณฑ์ที่ไม่ด้อยกว่าที่ 1.16 และไม่ได้รับการยืนยันความไม่ด้อยกว่า

ในทั้งจุดสิ้นสุดรองและจุดสิ้นสุดด้านความปลอดภัย ไม่มีหลักฐานว่ากลุ่มที่ได้รับยา 1500 มก. ดีกว่ากลุ่มที่ได้รับยา 500 มก. การวิเคราะห์อภิมานของผลลัพธ์จากการทดลองทั้งสองครั้งไม่พบความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่ได้รับยา 500 มก. และ 1500 มก. ในด้านภาวะครรภ์เป็นพิษ ความเสี่ยงการคลอดก่อนกำหนด และผลลัพธ์รองและความปลอดภัย

การศึกษานี้มุ่งเน้นไปที่ประเด็นสาธารณสุขที่สำคัญเกี่ยวกับการเสริมแคลเซียมในหญิงตั้งครรภ์เพื่อป้องกันภาวะครรภ์เป็นพิษ และได้ดำเนินการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมขนาดใหญ่ในสองประเทศพร้อมกัน เพื่อตอบคำถามทางวิทยาศาสตร์ที่สำคัญแต่ยังไม่ชัดเจนเกี่ยวกับปริมาณแคลเซียมเสริมที่มีประสิทธิภาพสูงสุด การศึกษานี้มีการออกแบบการศึกษาที่เข้มงวด ขนาดกลุ่มตัวอย่างขนาดใหญ่ การใช้ยาหลอกแบบปกปิดสองทาง สมมติฐานความไม่ด้อยกว่า และผลลัพธ์ทางคลินิกที่สำคัญสองประการของภาวะครรภ์เป็นพิษและการคลอดก่อนกำหนด ซึ่งเป็นจุดสิ้นสุดแบบคู่ โดยมีการติดตามผลจนถึง 42 วันหลังคลอด ในขณะเดียวกัน คุณภาพการดำเนินงานอยู่ในระดับสูง อัตราการไม่ติดตามผลต่ำมาก (ติดตามผลการตั้งครรภ์ 99.5%, อินเดีย 97.7%, แทนซาเนีย 97.7%) และการปฏิบัติตามคำแนะนำในการวิจัยสูงมาก โดยค่ามัธยฐานของเปอร์เซ็นต์การปฏิบัติตามคำแนะนำอยู่ที่ 97.7% (อินเดีย 93.2-99.2 ช่วงควอร์ไทล์) และ 92.3% (แทนซาเนีย 82.7-97.1 ช่วงควอร์ไทล์)

แคลเซียมเป็นสารอาหารที่จำเป็นต่อการเจริญเติบโตและพัฒนาการของทารกในครรภ์ ความต้องการแคลเซียมในหญิงตั้งครรภ์เพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับประชากรทั่วไป โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงปลายของการตั้งครรภ์ เมื่อทารกในครรภ์เจริญเติบโตอย่างรวดเร็วและมีแร่ธาตุในกระดูกสูงสุด จึงจำเป็นต้องได้รับแคลเซียมเพิ่มเติม การเสริมแคลเซียมยังสามารถลดการปล่อยฮอร์โมนพาราไทรอยด์และความเข้มข้นของแคลเซียมภายในเซลล์ในหญิงตั้งครรภ์ และลดการหดตัวของหลอดเลือดและกล้ามเนื้อเรียบของมดลูก การทดลองแบบควบคุมด้วยยาหลอกแสดงให้เห็นว่าการเสริมแคลเซียมขนาดสูงในระหว่างตั้งครรภ์ (> 1,000 มก.) ลดความเสี่ยงของภาวะครรภ์เป็นพิษได้มากกว่า 50% และลดความเสี่ยงของการคลอดก่อนกำหนดได้ 24% และพบว่าการลดลงนี้ยิ่งมากขึ้นในผู้ที่มีปริมาณแคลเซียมต่ำ ดังนั้น ใน “คำแนะนำสำหรับการเสริมแคลเซียมระหว่างตั้งครรภ์เพื่อป้องกันภาวะครรภ์เป็นพิษและภาวะแทรกซ้อน” ที่ออกโดยองค์การอนามัยโลก (WHO) ในเดือนพฤศจิกายน พ.ศ. 2561 จึงแนะนำให้ผู้ที่มีปริมาณแคลเซียมต่ำเสริมแคลเซียมวันละ 1,500-2,000 มิลลิกรัม แบ่งเป็น 3 มื้อ และเว้นช่วงห่างระหว่างการรับประทานธาตุเหล็กหลายชั่วโมงเพื่อป้องกันภาวะครรภ์เป็นพิษ ความเห็นพ้องของผู้เชี่ยวชาญจีนเกี่ยวกับการเสริมแคลเซียมสำหรับสตรีมีครรภ์ ซึ่งเผยแพร่ในเดือนพฤษภาคม พ.ศ. 2564 แนะนำให้สตรีมีครรภ์ที่มีปริมาณแคลเซียมต่ำเสริมแคลเซียมวันละ 1,000-1,500 มิลลิกรัม จนกว่าจะคลอด

ปัจจุบัน มีเพียงไม่กี่ประเทศและภูมิภาคเท่านั้นที่เริ่มใช้การเสริมแคลเซียมขนาดสูงเป็นประจำในระหว่างตั้งครรภ์ เหตุผลประกอบด้วยปริมาณแคลเซียมที่มาก กลืนยาก แผนการให้ยาที่ซับซ้อน (วันละสามครั้ง และต้องแยกจากธาตุเหล็ก) และการปฏิบัติตามการใช้ยาลดลง ในบางพื้นที่ เนื่องจากทรัพยากรมีจำกัดและต้นทุนสูง การหาแคลเซียมจึงเป็นเรื่องยาก ส่งผลให้ความเป็นไปได้ของการเสริมแคลเซียมขนาดสูงได้รับผลกระทบ ในการทดลองทางคลินิกที่ศึกษาการเสริมแคลเซียมขนาดต่ำในระหว่างตั้งครรภ์ (ส่วนใหญ่ 500 มิลลิกรัมต่อวัน) แม้ว่าเมื่อเทียบกับยาหลอก ความเสี่ยงของภาวะครรภ์เป็นพิษจะลดลงในกลุ่มที่ได้รับแคลเซียมเสริม (RR 0.38; ช่วงความเชื่อมั่น 95% 0.28~0.52) แต่จำเป็นต้องตระหนักถึงอคติความเสี่ยงสูงในการวิจัย [3] จากการทดลองทางคลินิกขนาดเล็กเพียงครั้งเดียวที่เปรียบเทียบการเสริมแคลเซียมขนาดต่ำและขนาดสูง พบว่าความเสี่ยงของภาวะครรภ์เป็นพิษลดลงในกลุ่มที่ได้รับขนาดสูงเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับขนาดต่ำ (RR 0.42; 95% CI 0.18~0.96); ไม่มีความแตกต่างในความเสี่ยงของการคลอดก่อนกำหนด (RR 0.31; 95% CI 0.09~1.08)