ข่าว

โรคปอดบวมในโรงพยาบาลเป็นการติดเชื้อในโรงพยาบาลที่พบบ่อยและรุนแรงที่สุด โดยโรคปอดบวมที่เกี่ยวข้องกับการใช้เครื่องช่วยหายใจ (VAP) คิดเป็น 40% VAP ที่เกิดจากเชื้อก่อโรคที่ดื้อต่อยายังคงเป็นปัญหาทางคลินิกที่ยาก เป็นเวลาหลายปีที่มีแนวทางปฏิบัติแนะนำการแทรกแซงหลายอย่าง (เช่น การให้ยาสลบเฉพาะที่ การยกศีรษะขึ้นสูง) เพื่อป้องกัน VAP แต่ VAP พบได้ในผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจมากถึง 40% ส่งผลให้ต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาลนานขึ้น ใช้ยาปฏิชีวนะมากขึ้น และเสียชีวิต ผู้คนกำลังมองหามาตรการป้องกันที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นอยู่เสมอ

โรคปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ (Ventilator-associated pneumonia: VAP) คือโรคปอดอักเสบชนิดใหม่ที่เกิดขึ้นภายใน 48 ชั่วโมงหลังจากใส่ท่อช่วยหายใจ และเป็นการติดเชื้อในโรงพยาบาลที่พบบ่อยและเป็นอันตรายถึงชีวิตมากที่สุดในหอผู้ป่วยหนัก (ICU) แนวทางปฏิบัติของสมาคมโรคติดเชื้อแห่งสหรัฐอเมริกา (American Society of Infectious Diseases Guidelines) ปี 2016 ได้แยก VAP ออกจากคำจำกัดความของโรคปอดอักเสบที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาล (Hospital-acquired pneumonia: HAP) (HAP หมายถึงโรคปอดอักเสบที่เกิดขึ้นหลังจากเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลโดยไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ และไม่เกี่ยวข้องกับเครื่องช่วยหายใจ VAP คือโรคปอดอักเสบหลังจากใส่ท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ) และสมาคมยุโรปและจีนเชื่อว่า VAP ยังคงเป็น HAP ชนิดพิเศษ [1-3]

ในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ อัตราการเกิด VAP อยู่ในช่วง 9% ถึง 27% อัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ประมาณ 13% และอาจนำไปสู่การใช้ยาปฏิชีวนะอย่างเป็นระบบที่เพิ่มขึ้น การใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นเวลานาน การอยู่ในหออภิบาลผู้ป่วยหนักนานขึ้น และค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้น [4-6] ภาวะ HAP/VAP ในผู้ป่วยที่ไม่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องมักเกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย และการกระจายตัวของเชื้อก่อโรคทั่วไปและลักษณะการดื้อยาจะแตกต่างกันไปตามภูมิภาค ระดับโรงพยาบาล จำนวนผู้ป่วย และการได้รับยาปฏิชีวนะ และการเปลี่ยนแปลงไปตามกาลเวลา เชื้อ Pseudomonas aeruginosa พบเชื้อก่อโรคที่เกี่ยวข้องกับ VAP มากที่สุดในยุโรปและอเมริกา ขณะที่เชื้อ Acinetobacter baumannii พบมากขึ้นในโรงพยาบาลระดับตติยภูมิในประเทศจีน การเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับ VAP ทั้งหมดหนึ่งในสามถึงครึ่งหนึ่งมีสาเหตุโดยตรงจากการติดเชื้อ โดยอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยที่เกิดจากเชื้อ Pseudomonas aeruginosa และ acinetobacter สูงกว่า [7,8]

เนื่องจาก VAP มีความแตกต่างกันอย่างมาก ความจำเพาะในการวินิจฉัยของอาการทางคลินิก ภาพ และการตรวจทางห้องปฏิบัติการจึงต่ำ และขอบเขตการวินิจฉัยแยกโรคกว้าง ทำให้ยากต่อการวินิจฉัย VAP ได้ทันเวลา ในขณะเดียวกัน การดื้อยาของแบคทีเรียก็เป็นความท้าทายที่สำคัญในการรักษา VAP คาดว่าความเสี่ยงในการเกิด VAP อยู่ที่ 3% ต่อวันในช่วง 5 วันแรกหลังการใช้เครื่องช่วยหายใจ 2% ต่อวันในช่วง 5-10 วัน และ 1% ต่อวันในช่วงเวลาที่เหลือ โดยทั่วไปอุบัติการณ์สูงสุดจะเกิดขึ้นหลังจากใช้เครื่องช่วยหายใจ 7 วัน ดังนั้นจึงมีช่วงเวลาหนึ่งที่สามารถป้องกันการติดเชื้อได้ตั้งแต่เนิ่นๆ [9,10] การศึกษามากมายได้พิจารณาถึงการป้องกัน VAP แต่ถึงแม้จะมีการวิจัยและความพยายามในการป้องกัน VAP มานานหลายทศวรรษ (เช่น การหลีกเลี่ยงการใส่ท่อช่วยหายใจ การป้องกันการใส่ท่อช่วยหายใจซ้ำ การลดอาการสงบประสาท การยกศีรษะของเตียงขึ้น 30° ถึง 45° และการดูแลช่องปาก) แต่ดูเหมือนว่าอุบัติการณ์จะไม่ลดลง และภาระทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องก็ยังคงสูงมาก

ยาปฏิชีวนะชนิดสูดดมถูกนำมาใช้รักษาการติดเชื้อทางเดินหายใจเรื้อรังมาตั้งแต่ช่วงทศวรรษ 1940 เนื่องจากสามารถเพิ่มปริมาณยาไปยังตำแหน่งเป้าหมายของการติดเชื้อ (เช่น ทางเดินหายใจ) และลดผลข้างเคียงของระบบต่างๆ จึงแสดงให้เห็นถึงคุณค่าในการนำไปใช้ในโรคต่างๆ ได้เป็นอย่างดี ปัจจุบันยาปฏิชีวนะชนิดสูดดมได้รับการอนุมัติจากสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา (FDA) และสำนักงานยาแห่งยุโรป (EMA) ให้ใช้สำหรับโรคซิสติกไฟโบรซิส ยาปฏิชีวนะชนิดสูดดมสามารถลดปริมาณแบคทีเรียและความถี่ของการกำเริบของโรคในหลอดลมโป่งพองได้อย่างมีนัยสำคัญโดยไม่เพิ่มผลข้างเคียงโดยรวม และแนวทางปฏิบัติในปัจจุบันได้กำหนดให้เป็นการรักษาขั้นแรกสำหรับผู้ป่วยที่ติดเชื้อซูโดโมแนส แอรูจิโนซาและมีอาการกำเริบบ่อยครั้ง ยาปฏิชีวนะชนิดสูดดมในช่วงระหว่างการผ่าตัดปลูกถ่ายปอดสามารถใช้เป็นยาเสริมหรือยาป้องกันได้เช่นกัน [11,12] แต่ในแนวทางปฏิบัติของ VAP ของสหรัฐอเมริกา ปี 2016 ผู้เชี่ยวชาญยังขาดความเชื่อมั่นในประสิทธิภาพของยาปฏิชีวนะชนิดสูดดมชนิดเสริม เนื่องจากยังขาดการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมจำนวนมาก การทดลองในระยะที่ 3 (INHALE) ที่เผยแพร่ในปี 2020 ก็ยังไม่สามารถให้ผลลัพธ์เชิงบวกได้ (การใช้ยาปฏิชีวนะทางเส้นเลือดเพื่อสูดดมอะมิคาซินสำหรับการติดเชื้อแบคทีเรียแกรมลบที่เกิดจากผู้ป่วย VAP การทดลองระยะที่ 3 แบบปกปิด สุ่ม ควบคุมด้วยยาหลอก ผู้ป่วยทั้งหมด 807 ราย ยาระบบ + การสูดดมอะมิคาซินแบบช่วยเป็นเวลา 10 วัน)

ในบริบทนี้ ทีมวิจัยที่นำโดยนักวิจัยจากศูนย์โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยภูมิภาคตูร์ (CHRU) ในประเทศฝรั่งเศส ได้นำกลยุทธ์การวิจัยที่แตกต่างออกไปมาใช้ และได้ดำเนินการทดลองประสิทธิผลแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมและปิดบังข้อมูลหลายศูนย์ที่ริเริ่มโดยนักวิจัย (AMIKINHAL) มีการเปรียบเทียบการใช้อะมิคาซินแบบสูดดมหรือยาหลอกเพื่อป้องกัน VAP ในไอซียู 19 รายในประเทศฝรั่งเศส [13]

ผู้ป่วยผู้ใหญ่จำนวน 847 ราย ที่ใช้เครื่องช่วยหายใจแบบรุกราน ระหว่าง 72 ถึง 96 ชั่วโมง ได้รับการสุ่มให้สูดดมอะมิคาซิน (N = 417.20 มก./กก. น้ำหนักตัวในอุดมคติ, QD) ในอัตราส่วน 1:1 หรือให้สูดดมยาหลอก (N = 430, เทียบเท่าโซเดียมคลอไรด์ 0.9%) เป็นเวลา 3 วัน จุดสิ้นสุดหลักคือการเกิดภาวะ VAP ครั้งแรกตั้งแต่เริ่มต้นการสุ่มจนถึงวันที่ 28

ผลการทดลองแสดงให้เห็นว่าเมื่อครบ 28 วัน ผู้ป่วย 62 ราย (15%) ในกลุ่มที่ได้รับ amikacin มีอาการ VAP และผู้ป่วย 95 ราย (22%) ในกลุ่มที่ได้รับยาหลอกมีอาการ VAP (ความแตกต่างของอัตราการรอดชีวิตเฉลี่ยที่จำกัดสำหรับ VAP คือ 1.5 วัน; ช่วง CI 95%, 0.6~2.5; P=0.004)

ด้านความปลอดภัย ผู้ป่วย 7 ราย (1.7%) ในกลุ่มอะมิคาซิน และผู้ป่วย 4 ราย (0.9%) ในกลุ่มยาหลอก ประสบกับอาการไม่พึงประสงค์ร้ายแรงที่เกี่ยวข้องกับการทดลอง ในกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะไตวายเฉียบพลันในการสุ่ม ผู้ป่วย 11 ราย (4%) ในกลุ่มอะมิคาซิน และผู้ป่วย 24 ราย (8%) ในกลุ่มยาหลอก มีอาการไตวายเฉียบพลันในวันที่ 28 (HR 0.47; ช่วงความเชื่อมั่น 95% 0.23~0.96)

การทดลองทางคลินิกมีจุดเด่นสามประการ ประการแรก ในแง่ของการออกแบบการศึกษา การทดลอง AMIKINHAL ได้นำเอาการทดลอง IASIS (การทดลองแบบสุ่มสองทางอำพราง ควบคุมด้วยยาหลอก ระยะที่ 2 แบบคู่ขนาน ในผู้ป่วย 143 ราย) มาประยุกต์ใช้ เพื่อประเมินความปลอดภัยและประสิทธิภาพของการรักษาด้วยยาอะมิคาซิน-ฟอสโฟไมซินแบบสูดพ่นสำหรับการติดเชื้อแบคทีเรียแกรมลบที่เกิดจาก VAP) และการทดลอง INHALE เพื่อให้ได้ผลลัพธ์เชิงลบ ซึ่งบทเรียนที่ได้รับมุ่งเน้นไปที่การป้องกัน VAP และได้ผลลัพธ์ที่ค่อนข้างดี เนื่องจากลักษณะเฉพาะของอัตราการเสียชีวิตที่สูงและการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลเป็นเวลานานในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจและ VAP หากการใช้อะมิคาซินแบบสูดพ่นสามารถให้ผลลัพธ์ที่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญในการลดการเสียชีวิตและการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลในผู้ป่วยเหล่านี้ จะมีคุณค่ามากกว่าสำหรับการปฏิบัติทางคลินิก อย่างไรก็ตาม เนื่องจากความหลากหลายของการรักษาและการดูแลที่ล่าช้าในผู้ป่วยแต่ละรายและแต่ละศูนย์ จึงมีปัจจัยรบกวนหลายประการที่อาจรบกวนการศึกษา ดังนั้นการได้รับผลบวกจากยาปฏิชีวนะแบบสูดพ่นจึงอาจเป็นเรื่องยาก ดังนั้นการศึกษาวิจัยทางคลินิกที่ประสบความสำเร็จไม่เพียงแต่ต้องมีการออกแบบการศึกษาวิจัยที่ยอดเยี่ยมเท่านั้น แต่ยังต้องมีการเลือกจุดสิ้นสุดหลักที่เหมาะสมด้วย

ประการที่สอง แม้ว่ายาปฏิชีวนะอะมิโนไกลโคไซด์จะไม่แนะนำให้ใช้เป็นยาเดี่ยวในแนวทางปฏิบัติ VAP ต่างๆ แต่ยาปฏิชีวนะอะมิโนไกลโคไซด์สามารถครอบคลุมเชื้อก่อโรคที่พบบ่อยในผู้ป่วย VAP (รวมถึง Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter เป็นต้น) และเนื่องจากการดูดซึมในเซลล์เยื่อบุผิวปอดมีจำกัด มีความเข้มข้นสูง ณ ตำแหน่งที่ติดเชื้อ และความเป็นพิษต่อระบบร่างกายต่ำ ยาปฏิชีวนะอะมิโนไกลโคไซด์เป็นที่นิยมอย่างกว้างขวางในหมู่ยาปฏิชีวนะแบบสูดดม บทความนี้สอดคล้องกับการประเมินขนาดผลของการให้เจนตามัยซินเข้าหลอดลมในกลุ่มตัวอย่างขนาดเล็กที่ตีพิมพ์ก่อนหน้านี้ ซึ่งแสดงให้เห็นถึงผลของยาปฏิชีวนะอะมิโนไกลโคไซด์แบบสูดดมในการป้องกัน VAP ร่วมกัน นอกจากนี้ ควรสังเกตว่ายาหลอกควบคุมส่วนใหญ่ที่เลือกในการทดลองที่เกี่ยวข้องกับยาปฏิชีวนะแบบสูดดมเป็นน้ำเกลือธรรมดา อย่างไรก็ตาม เมื่อพิจารณาว่าการสูดดมน้ำเกลือธรรมดาแบบละอองสามารถมีบทบาทในการเจือจางเสมหะและช่วยขับเสมหะได้ น้ำเกลือธรรมดาอาจทำให้เกิดการรบกวนต่อการวิเคราะห์ผลการศึกษาได้ ซึ่งควรพิจารณาอย่างครอบคลุมในการศึกษานี้

ยิ่งไปกว่านั้น การปรับใช้ยา HAP/VAP เฉพาะที่ก็มีความสำคัญ เช่นเดียวกับการป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะ ขณะเดียวกัน ไม่ว่าระยะเวลาในการใส่ท่อช่วยหายใจจะนานเท่าใด ระบบนิเวศของหออภิบาลผู้ป่วยหนัก (ICU) เฉพาะที่ก็เป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญที่สุดต่อการติดเชื้อแบคทีเรียที่ดื้อยาหลายชนิด ดังนั้น การรักษาเชิงประจักษ์ควรอ้างอิงข้อมูลทางจุลชีววิทยาของโรงพยาบาลในพื้นที่ให้มากที่สุด และไม่ควรอ้างอิงแนวทางปฏิบัติหรือประสบการณ์ของโรงพยาบาลระดับตติยภูมิอย่างสุ่มสี่สุ่มห้า ในขณะเดียวกัน ผู้ป่วยวิกฤตที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจมักมีโรคหลายระบบร่วมด้วย และภายใต้ปัจจัยหลายอย่างร่วมกัน เช่น ภาวะเครียด อาจมีปรากฏการณ์ที่จุลินทรีย์ในลำไส้ติดต่อข้ามไปยังปอดได้ ความหลากหลายของโรคที่เกิดจากการซ้อนทับภายในและภายนอกยังเป็นตัวกำหนดว่าการส่งเสริมการรักษาทางคลินิกในวงกว้างของการแทรกแซงใหม่แต่ละครั้งยังต้องดำเนินการอีกมาก